【醉仁包容】心臟手術患者是否應在手術室內拔管

所作：古麻今醉

徐麗穎 郭克芳

武漢大學附屬中的山醫院

近來，隨著遲速出院和遲不入口藥劑技妖術的聲名大噪，越來越多的心外、藥劑和重癥家庭教育的團隊著重于妖術安得愈來愈早拔管的解決辦法。本期推文，我們選擇了同一出版物Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia的兩篇手抄本，將兩種多種不同的觀點為由羅列，給外間參考。

反對：肺部做手妖術沒必要在病房內拔管

肺部手妖術病征是妖術后肺部中風、急性腎細菌感染和患病時有數延頗高約的頗高危人群。近來肺部妖術后的遲速出院及遲不入口系統設計受到追捧，以期減高上述不確定性。愈來愈早拔管從前該系統設計中的的一個要點，已被確認可延長患病時有數并減小醫療保健運輸成本。極少人已認可非舉例來說肺部做手妖術6天內內拔管是即使如此的只不過，但有越來越多的建言促使倡導將手妖術臺上拔管（on-table extubation，OTE）作為肺部手妖術的原則上。在世界上，不得而知探索性分析背書OTE相對來說基準遲不入口拔管有任何優勢，因此本文論據：不應原則上制定OTE。

如今充分確認，肺部妖術后延頗高約輸液（>12~24h）與妖術后中風和死亡叛將縮減有關。自199020世紀以來，已反復分析并確認了愈來愈早拔管的有效性、全面性，及對關鍵性中風發生叛將的減高。 但是，對于輸液時有數的違法延頗高約并沒時有數上的明斷度量。胸外科外科醫生協會建言在6天內內拔管，給予了業界的認可。Crawford等對6天內這一時有數點明確提出反駁。其將一個大型數據流根據拔管時有數分為0~6h、6~9h、9~12h和 12~18h三組。除此以外12~18h內拔管的病征與

已撰寫的關于肺部做手妖術病房內拔管全面性和潛在獲益的手抄本較少，沒一篇不具備較強原創性，且極少都受到了反駁。Totonchi等調研了100舉例非復雜肺部手妖術病征，旨在斷定OTE的全面性。該分析中的，OTE三組的妖術中的用藥選擇了非大藥物舒芬太尼和吸不入藥劑藥。除此以外，OTE不僅解決辦法，且能保持一致小腿流體力學平穩并減小ICU上回留（34h vs. 48h）。OTE三組咪達唑侖平外用于藥物為10mg，對照三組為29mg，舒芬太尼藥物分野也很大。由于抑制劑藥物淪為混雜變數，且用于的抑制劑藥物這不基本上符合現今只不過，利于遲速出院。目前，ⅠB級證詞建言在肺部手妖術中的用于多方式少阿片類抑制劑解毒全面性，如對乙酰氨基酚、抗抑郁藥、右方美托咪定和普瑞巴林。因此雖然OTE三組的ICU上回留較長，但將之得益于OTE是不作為的。

都有一些分析重申超遲不入口拔管（ultrafast-track extubation，UFE）的事與愿違，但或多或少實際上缺陷。Kianfar等調研了肺部移植病征，隨機分不入UFE三組（度量為在病房拔管）與延誤拔管三組(late extubation，LE，度量為在ICU拔管)。除此以外UFE三組的ICU上回留與LE三組相對來說很大延長（1.72d vs. .2d）。三組有數存活叛將沒很大相異。無關于是又次做手妖術，于是又輸液叛將亦無很大相異。兩三組有數最很大的相異只不過是LE三組的拔管時有數超過妖術后24h（平外28.7h）。Royse和Straka等致力于為制定OTE共享基準系統設計，但外并未能確認OTE不具備任何尤其的誘因。Royse等的分析無關了CPB時有數頗高約、小腿流體力學不平穩、潰瘍、厭食癥、肺動脈頗高壓和結核心肌梗塞病征。采用這種選擇性的數據流后，除此以外火速拔管是似乎的，但不曾確認可產生任何獲益。Straka等人的分析也實際上相同解決辦法。他們事與愿違地對150舉例病征在妖術安得后制定了OTE，其中的5舉例由于潰瘍只能之后探查，從而只能于是又輸液。火速拔管的數據流僅限于給與OPCABG的病征，依然很難推選肺部手妖術整體人群，因而不能共享有意思的訊息。

盡管上述大其余部分分析不曾表明OTE實際上不良影響，但所作們若不談及草率拔管似乎引致的小腿流體力學變化，則是不作為的。當病征從全麻中的奄奄一息，心叛將會加遲，血壓會升頗高；從湍流充填到自主排尿時不常會很不平穩；肺部妖術后病征通不常依賴腎臟活性抑制劑背書反向，且不具備較頗高的隱匿性潰瘍的不確定性；解毒太高和不適會引致促使的小腿流體力學變化，從而利于傷口和吻合口的保護措施。Akhtar等對其一年內先前遲不入口拔管的病舉例來進行了分析，發掘出了幾個限制事與愿違的關鍵考量。他們藍圖對388舉例行CABG的病征制定6天內內拔管，能力也約50%。其余50%失敗的緣故為：植度鎮靜、意識模糊、潰瘍能避免和只能正性肌力抑制劑平穩小腿流體力學。Kiessling等宣稱不能愈來愈早拔管的得出考量是：手妖術時有數頗高約、ASA分級>3級，NYHA分級>3級；失敗主要都有潰瘍和排尿中風。眾所周知，肺部做手妖術的中風通不常不想立即顯露，似乎只能一些時有數來風險評估，也這不總是很難準確得出潰瘍的似乎性以及病征對頭痛和鎮靜病人的加成。基于這些置之不理，確保地將病人運輸到ICU，留出時有數來進行前提的風險評估，不慎且鎮定地拔管似乎愈來愈為合理。

首創OTE的用意是提高病征的結局并減小患病時有數。在世界上，不得而知有意思的手抄本在孩童社群中的比較OTE與6天內內拔管。然而，有少數事與愿違的遲不入口或遲速出院系統設計在依從性極頗高的必要下表明出基本上符合預期的結果。最具原創性且設計精巧的全面性當屬來自Johns Hopkins的Grant等人。他們擬出了一套相當輕而易舉的的圍妖術期全面性來制定肺部做手妖術的遲速出院。其將病征分層為高或頗高依從性三組，系統設計中的以外從妖術前藍圖開始的多學科攜手全面性。頗高依從性三組病征妖術前給與多方式頭痛管理，以外對乙酰氨基酚和卡薩噴丁，妖術中的輸注氯胺酮和右方美托咪定，妖術后用于周邊神經阻礙頗高約時有數控制頭痛。病征還給與基準化保護措施性充填策略，并基本上逆轉肌松。數據表明頗高依從性三組的病征拔管較早（多在病房中的拔管），患病時有數較長，但ICU上回留沒相異。得出的事實是，一個設計精巧的遲速出院全面性協同良好的依從性有助于愈來愈早拔管。沒證詞得出事實患病時有數延長可直接都有OTE，但他們論斷其都有對全面性的頗高度依從性。因此，雖然結果有意思，但愈來愈早拔管產生獲益的時有數基準依然很難斷定。妖術后遲速出院協會除此以外公開發表的指南破例肺部做手妖術愈來愈早拔管（度量為到達ICU 6天內內）。指南促使宣稱，無論病征不確定性情況下，這些全面性都是確保的，并可使運輸成本減少和患病時有數延長。但目前妖術后遲速出院協會等大型物理學會外沒建言背書OTE。

所作這不指控肺部做手妖術愈來愈早拔管的必要。愈來愈早拔管可通能避免學科途徑確保制定，也可以做到在妖術安得盡遲制定。所作多種不同意的觀點是OTE優于6天內內拔管。沒有意思的證詞得出事實 OTE可以帶來超出立體化的愈來愈早拔管的誘因。相反，肺部手妖術病征容易出現中風，如凝血外周、高體溫、充填小腿比失調和妖術后中毒者，此時實施OTE是不對的。雖然 OTE是解決辦法且似乎是確保的，但在肺部手妖術病征社群中的，拔管失敗和草率于是又輸液的后果是不容使然的。既然這些病人已藍圖在ICU中的出院，那么對拔管基準來進行全面客觀的之后風險評估，而非來不及的OTE才是愈來愈合理的，坦叛將而言，后者是不必要的。

堅決：對適宜病征肺部做手妖術愈來愈早拔管

益處、確保且不具備運輸成本運輸成本

藥劑可借、保持和奄奄一息，是提頗高效率藥劑的三個關鍵性階段，但肺部手妖術藥劑有其特殊性。基本上肺部藥劑訊息化在可借和保持，而將奄奄一息留待在ICU中的來進行。這一理念和只不過在肺部外科行業被相當多給與。而與此稱得上的只不過多種不同，有證詞得出事實，愈來愈早剪斷腹腔導管（妖術后1h內），似乎對其余部分病征益處，以外減小肺部中風，減高ICU費用，同時這不縮減肺部手妖術病征的死亡叛將。在這篇文章中的，所作對此了Bhatia耶魯大學等人的論據，并檢索系統了背書肺部做手妖術愈來愈早拔管的證詞。

首先，對火速拔管的度量很關鍵性。本文者用于“火速拔管 (immediate extubation，IE) ”和“超遲速不入口（ultra-fast track）來度量病房中的或妖術安得1h內拔管。遲不入口（Fast-track）指妖術后6h內拔管，而“基本上或晚期拔管”指妖術安得6h后的任意拔管時有數。

背書基本上拔管方法有者不常聲稱，在手妖術臺上拔管縮減病房上回留，縮減從關胸到逃離病房的時有數窗內的設施和人員運輸成本。陳舊的體外反向和大藥物阿片類抑制劑技妖術如今逐漸被大相逕庭，使得病房內拔管具備全面性。近期分析得出事實病房中的拔管與逃離病房后拔管相對來說這不延頗高約出室時有數。鑒于縫皮后的諸多步驟，以外清潔病征、刷消毒、固定胸管、取走鋪巾、運輸病人至ICU，故有足夠的時有數用于奄奄一息，且不很大延頗高約病房上回留。Horswell等的數據流分析擴及514舉例病征，外給與OPCABG妖術，并在刷消毒后15分鐘內拔管，于是又輸液叛將很高，且不縮減中風發病叛將或死亡叛將。在另一項分析中的，Straka等美聯社了94%給與OPCABG手妖術的病征在手妖術結束后10分鐘內拔管。

另一個不常被用來反對肺部做手妖術火速拔管的焦點是于是又輸液叛將。多項分析得出事實，火速拔管三組的于是又輸液叛將與基本上拔管時有數的類似病征數據流相同甚至愈來愈高。Dorsa等在其分析中的發掘出火速拔管的病征中的于是又輸液叛將為2.5%，最不少見的緣故是妖術后潰瘍；而并未行火速拔管的病征的于是又輸液叛將要頗高5倍以上（16%），得出事實與基本上方法有相對來說，愈來愈早拔管不縮減于是又輸液不確定性。Varghese和Horswell等的另兩項分析也發掘出，火速拔管和基本上拔管時有數的于是又輸液叛將沒很大相異。Straka等調查報告在火速拔管的病征中的于是又輸液叛將略頗高(4.4%)，于是又輸液的緣故以外病灶潰瘍（7舉例中的有5舉例）、ICU中的精神異不常（7舉例中的有1舉例）和腦溢血（7舉例中的有1舉例）。在一項實用價值仔細觀察分析中的，Chamchad 等調研了3,317舉例給與CABG妖術的病征，調查報告在病房內的拔管叛將為69%，根據藥理學判別拔管后于是又輸液叛將僅為0.6%。另一項擴及109舉例在CPB上行肺部手妖術病征的實用價值分析發掘出火速拔管叛將為92%，且沒病征在24天內內之后輸液。除了這些大型分析，許多小型分析也美聯社了采用藥理學判別來進行病舉例選擇后火速拔管的有效性和高于是又輸液叛將。

手妖術口腔頭痛是所有病征都關切的解決辦法。根據手抄本美聯社，肩胛骨正中央的劈開的頭痛分數不頗高于剖腹或水龍社會工作手妖術。極少藥劑外科醫生認為，即使水龍或剖腹手妖術的頭痛也不能淪為讓病征妖術后保持一致輸液的緣故。肺部妖術后頭痛管理的提高主要為多方式解毒，以外用于周邊阻礙技妖術來減小妖術后切口頭痛。豎脊肌阻礙和置管、肩胛骨旁阻礙、硬膜外阻礙和其他周邊阻礙技妖術外已事與愿違用于緩解肺部妖術后頭痛。此外，火速拔管在非肺部手妖術的肩胛骨先用妖術后也很不少見，如胸腺瘤切除妖術、甲狀腺腫塊切除妖術和其他非肺部心臟內手妖術。因此，肩胛骨先用妖術和任何無關的頭痛這不是妖術后保持一致輸液的獨立考量。

火速拔管確保且不具備運輸成本運輸成本，并能避免頗高約時有數湍流充填帶來的高血糖。腹水、聲帶炎癥和細菌感染、排尿機無關性肺炎、肌不得不、壓瘡、醫源性并發癥、念珠菌血癥、肺栓塞和中毒者外與頗高約時有數飛輪充填有關。除此以外有兩項分析描述了飛輪充填病征臟器進行性、不得不和細胞質外周，在細胞各個領域重申了延頗高約飛輪充填時有數的不良影響。飛輪充填延頗高約與ICU內死亡叛將、院內死亡叛將和各個方面死亡叛將縮減很大無關。Hill等發掘出飛輪充填時有數延頗高約病征實際上愈來愈頗高的不入院時預計死亡叛將、一年內于是又不入院和不入ICU概叛將，及愈來愈頗高的護理運輸成本。 除了頗高約時有數飛輪充填的不確定性外，只能尤其追捧湍流充填對肺部手妖術人群小腿流體力學的不良影響，因其與靜脈回流減小、小腿流體力學不穩和肺部炎癥密切無關。加之肺部做手妖術不少見排尿困難功能異不常和容量偏離，湍流充填的負面效果將愈來愈為明顯。Dorsa等對1,196舉例病征來進行了分析，主要目標是對所有病征來進行火速拔管。他們事與愿違地對其中的1,065人制定了拔管。除此以外，與火速拔管相對來說，并未在病房中的拔管的131舉例病征實際上愈來愈頗高的心肌梗死(4.58% vs. 1.03%, p

除此之外，火速拔管很大不良影響病征和醫療保健系統的運輸成本。多項分析得出事實，與基本上拔管方法有相對來說，遲不入口藥劑和火速拔管的運輸成本減高。ICU中的的飛輪充填病征只能比已拔管病征愈來愈多的護理的團隊。在病房中的拔管的病征甚至可以繞開ICU直接轉到家庭教育風速頗高于的病房。輸液病征還只能外科醫生的團隊的家庭教育和專門的排尿病人師。故延長輸液和ICU上回留可減高病征和醫療保健系統運輸成本。Varghese等人發掘出，火速拔管與較長的ICU上回留無關（p

雖然妖術后火速拔管在孩童肺部手妖術中的尚并未相當多實證，但在婦產科社群中的多年來一直是一種被都曾給與的只不過。多項婦產科肺部手妖術分析得出事實火速拔管的能力也頗高、高血糖少。Shinkawa等人調研了909舉例體外反向上行肺部手妖術的婦產科病征，分析并不一定無關了妖術前只能排尿背書、妖術后飛輪反向背書及延誤關胸的患兒。其中的590舉例（64.9%）火速拔管事與愿違。此外，愈來愈早拔管三組于是又輸液叛將為6.1%，晚期拔管三組為15%。Tirotta等回顧性調查報告了637舉例CPB上行肺部手妖術的婦產科病征，火速拔管的有338舉例（53.1%），延誤拔管者為273舉例 (42.8%)。延誤拔管的危險考量以外角化高每秒鐘灌注、植零下、植零下上回反向、肩胛骨于是又次先用手妖術、延誤關胸、排尿困難背書、困難輸液、肺炎癥，合并遺傳囊腫者。

電子式妖術式為肺部手妖術共享了基本上肩胛骨先用妖術外的另一種選擇全面性，似乎愈來愈非不常適合火速拔管。在許多中的心，電子式肺部手妖術在臉部藥劑協同周邊阻礙下來進行。電子式肺部手妖術旨在減小病征不適、減小失血、加速出院，因此與火速拔管是一種即使如此的三組合。歐美一項擴及70舉例病征的小型分析中的，Lin等發掘出該數據流中的胸廓先用不入路的所有病征外可制定火速拔管。Neuburger等美聯社了65舉例電子式肺部修補妖術病征中的有36舉例(55%) 可制定火速拔管。此外，Neuburger認為藥劑管理中的包含角化藥劑技妖術者火速拔管能力也縮減(68%)。在一項包含217舉例給與電子式冠脈----病征的大型分析中的，Fraund等事與愿違地對182舉例病征(83.9%)制定了火速拔管。他們得出事實，電子式肺部手妖術中的火速拔管是確保的，并可使病房和ICU的資源終于愈來愈有效的利用。

盡管有大量手抄本背書肺部妖術后火速拔管，但顯然這不非不常適合每個病征。 Subramaniam等來進行了一項擴及1,518名病征的回顧性數據流分析，所有病征外給與基準化遲不入口藥劑全面性。病房內事與愿違拔管與年齡較小、BMI頗高于、妖術前白蛋白較頗高、無慢性氣喘和癌癥、電子式手妖術、弱小的血栓----手妖術、擇期手妖術和頗高于藥物的妖術中的芬太尼乳制品無關。Varghese等也來進行了一項實用價值數據流分析，調研在婦產科病征中的事與愿違火速拔管的基準。分析表明148舉例CPB上行肺部手妖術的患兒的火速拔管叛將為30.4%。火速拔管的獨立得出因子是妖術前并未行飛輪充填、胎齡較大、藥劑技妖術，及較長的CPB時有數。Dorsa等來進行了一項實用價值數據流分析，調研了1,196名4歲以上給與非體外反向下血栓----妖術的患兒，他們事與愿違對89%的患兒制定了拔管，并明確提出不非不常適合火速拔管的緣故以外腎功能衰竭、癌癥、妖術前放置主動脈內球囊反搏、于是又開手妖術和頗高約手妖術時有數。 鑒于肺部手妖術技妖術、藥劑技妖術和病征更進一步外在急劇轉型，我們對待肺部做手妖術拔管的思考也應與時俱進。與其不知“我們為什么要在病房拔管？”，只不過我們愈來愈不應考慮“為什么我們不不應在病房里拔管？”經過精心分析每個病征及其不確定性考量，結合一些釋義的妖術中的藍圖，可以將火速拔管輕松整合到提頗高效率的肺部手妖術藥劑全面性中的。

評述

隨著遲速出院和遲不入口藥劑技妖術的聲名大噪，妖術安得愈來愈早拔管和遲速出院淪為外科行業渴求的基準醫務人員全面性。愈來愈早的肺部手妖術因為用于大藥物阿片類抑制劑藥劑，不良影響了妖術后自主排尿的恢復。尤其是在著連續性藥劑技妖術、短效藥劑抑制劑、多方式解毒以及電子式肺部手妖術技妖術的轉型，超遲不入口藥劑以及病房內拔管淪為似乎。精心設計的藥劑全面性、基準醫務人員系統設計、嚴肅篩選合適病征以及手妖術事與愿違順利是病房內拔管事與愿違的先決條件。都有的是，針對母體病征，我們應精心權衡病房內拔管的利弊，真正做到對病征益處，而非片面渴求愈來愈早拔管。

徐麗穎

郭克芳

參考手抄本：

1. Bhatia M and Kumar PA. Con: Extubating in the Operating Room After Cardiac Surgery Is Not Necessary. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2022,36 (5): 1491-1493.

2. Martin S, Jackson K, Anton J, et al. Pro: Early Extubation (

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